最新出版新书1.聂莉芳肾病验案精选(中国医药科技出版社)2.聂莉芳治疗肾病经验辑要(北京科学技术出版社)
聂莉芳已出版有关肾病的书籍介绍1、肾脏病中医诊治与调养-金盾出版社2、实用常见肾脏病防治-金盾出版社3、血尿的诊断与中医治疗-人民军医出版社4、蛋白尿诊断与中医治疗-人民军医出版社5、慢性肾功能衰竭诊断与中医治疗-人民军医出版社6、慢性肾衰竭 名医妙治第2版-人民军医出版社7、血尿 名医妙治第2版-人民军医出版社
出诊地址: 位于中国中医科学院眼科医院内京西国医馆(北京市石景山区鲁谷路33号,医保三甲医院)。TEL:68688877-8611(5570)联系人:张晓敏医生,15001185654出诊时间: 周二
难治性肾病综合征的中医辨治经验 难治性肾病综合征在临床极为常见,患者病程迁延, 是肾脏内科的难题之一。通过长期临床实践,笔者体会,,积极运用中医药治疗,对于缓解病情、提高疗效大有裨益, 兹将经验介绍如下。1 中医病名及病因病机的认识 对难治性肾病综合征的中医病名及病机的认识,主要是从其临床表现突出的水肿与大量蛋白尿人手,中医古代文献“ 水气病” 中的“ 皮水” 、“ 正水” 以及“ 虚损” 的病名与难治性肾病综合征的临床表现极为相似。《金匾要略· 水气病篇》:“……皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,……正水其脉沉迟,外证自喘” 。皮水主要指肢体浮肿, 可伴见腹水;正水较皮水为甚,因于胸腹水湿壅盛, 上迫于肺, 肺气失于肃降而上逆为喘。“虚损”病名见于《肘后方》与《景岳全书》, 主要指脏腑亏损, 气血阴阳不足的虚证。蛋白尿为机体水谷精微物质的外泄, 基于《素问· 通评虚实论》“精气夺则虚”的认识, 难治性肾病综合征的大量蛋白尿可归属于“虚损”病的范畴。 病因与脾肾素虚, 过劳所伤, 外邪久羁密切相关。难治性肾病综合征的病位主要应抓住脾肾两脏。若脾虚健运失司, 则水湿潴留为患。反过来, 水湿又易困阻脾土, 中医学称之为“ 脾恶湿” , “ 湿困脾土” , 如此恶性循环, 水湿难以祛除。若为肾气、肾阳虚衰, 则主水无权, 关门不利, 以致尿少水肿。同时在水停之时, 还应注意水、气、血三者失调的状况。水停可以引起肺、脾之气的壅滞。水病及血还可导致瘀血内停, 如女性患者的月经闭阻、肾静脉血栓及高凝血症。难治性肾病综合征的大量蛋白尿虚证居多, 脾肾虚损是其病机的重心。若为肾虚则藏精失职, 致使精微物质从尿中流失2 治疗思路与程序 难治性肾病综合征由于年龄、素体、病理类型、诱因、病程、并发症不尽相同, 因而患者的临床表现错综复杂。再从治疗手段选择的角度来看, 中药与西药如何协同运用才能发挥更好的疗效?2.1 能中不西, 先中后西:此为中药与西药两种治疗手段选择的程序。“ 能中不西” 指的是能够单纯用中药治疗取效的病例, 就不加用西药。笔者在临床上发现,有部分难治性肾病综合征的病例, 单纯运用中药获得完全缓解, 一直未复发, 说明中医药治疗确有一定的潜力。另一方面, 如果一开始就中西药并用, 取效时就无法确定是中药的作用, 还是西药的作用, 或是二者的协同作用。这对于探讨有效的中医治法与方药是无益。 “先中后西” 指的是先用中药治疗一段时间后, 疗效不明显, 则需加用西药, 如扩容利尿、激素等。无论是对激素呈现依赖性还是呈现抵抗性的病例, 均会出现一些激素的副作用。因而采用中西医结合的方法治疗,一方面可以协同地提高疗效, 另一方面可以顺利地撤减激素, 并且减轻激素的副作用。2.2 先治水肿, 后治蛋白尿: 难治性肾病综合征的水肿属肾病型水肿, 主要是因为大量蛋白尿, 造成低白蛋白血症, 继之血浆胶体渗透压低下所致。遵循中医学“ 急则治标, 缓则治本” 的原则, 鉴于水肿的表现较为突出, 故而应先治水肿, 后治蛋白尿。2.3 分阶段论治:难治性肾病综合征患者临床上水肿与蛋白尿并存, 经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用, 但当撒减激素时, 一是呈现依赖性, 二是机体亦会出现一些不适的症状。笔者认为, 应抓住每位患者在病程中不同阶段的临床突出矛盾进行辨证论治, 比如水肿突出阶段、蛋白尿持续阶段、大量激素使用阶段、激素撤减阶段, 其中医证治的重点各不相同。虽然上述情况临床上不能截然分开, 但必须有重点, 这样治疗的针对性强, 也体现了全过程治疗的整体性。3 治疗经验 基于难治性肾病综合征的中医治疗思路与程序兹将其常见的中医证治规律与体会分述于下。3.1 水肿突出阶段 当难治性肾病综合征的水肿经扩容利尿法治疗不能奏效时, 应积极采用中医药辨证论治, 中医治疗肾性水肿的长处在于调整恢复有关脏腑的功能, 并协调水、气、血三者的关系, 即重视机体对水液代谢的自调能力, 所以肿退不易反复, 且无副作用, 同时患者的体力恢复亦较好。此外, 也较输注白蛋白或血浆以扩容利尿更为经济。3.1.1 注重调理脾胃: 此时患者的临床突出表现, 除四肢浮肿, 尿少, 甚者可见胸水或腹水外, 因于低蛋白血症, 胃肠道亦呈现水肿, 致使功能紊乱, 呕恶、腹泻频作, 纳食减少, 舌苔多腻或滑, 脉濡或滑。中医病机为脾不制水, 湿困脾土, 脾胃升降失司, 分清泌浊无权。治宜从中焦人手, 健脾和胃、利水消肿。两者并行不悖, 相辅相成, 调理脾胃有利于运化水湿, 而渗湿利水又可使脾土不被湿困, 恢复其健运功能。若单纯健脾则嫌利水力逊, 若单纯利水则推动无力, 效亦不显。选用方剂应据辨证而定, 若尿少水肿兼呕恶纳少, 舌苔白腻者, 常选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤, 其中半夏以姜半夏或法半夏为佳, 用量一般为10g, 重者可用至30g;若尿少色黄, 水肿, 口干, 呕恶纳少, 苔黄腻者, 常选橘皮竹茹汤合猪苓汤;若尿少水肿兼腹泻着, 常选参等白术散合五皮饮加车前子, 车前子利小便以实大便, 且利水不伤阴, 宜重用;若尿少水肿兼神疲乏力脉弱者, 宜增益气之品, 常选防己黄芪汤, 黄芪以生者为佳, 量以15-20g为宜, 以免壅中而碍于利水;若尿少水肿兼手足不温, 胸腹胀满, 舌苔白腻, 脉沉迟者, 宜暖脾温阳, 行气利水, 常选实脾饮。需要注意的是健脾运水非一日之功, 欲速则不达, 宜守法守方, 不可更方过频。再者在尿量渐增, 水肿渐退的过程中, 应随之减少利水渗湿药的比例, 过用则易伤阴津。而健脾和胃药连续用一段时间则有利于巩固疗效, 使水肿不易反复。3.1.2 协调水、气、血的关系: 水、气、血三者密切相关, “ 气行则水行” , “ 水停则气滞。” 行气利水法适用于气滞水停者。若系脾气壅塞, 院腹胀满水停, 常用方为导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮。若因肝气郁结水肿加重者, 应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药, 并辅以情志护理,俾肝气条达, 水液运行。难治性肾病综合征由于长期的高脂及低蛋白血症, 以致高凝、高黏血症, 易伴发肾静脉血栓。此外临床上还可见女性患者月经量少或闭经, 患者双下肢水肿程度不对称, 或面唇发暗, 舌淡暗或有瘀斑等表现。其中医病机多为水病及血, 《金匾要略》说“ 血不利则为水” , 针对血瘀水停应运用活血利水法, 常用方剂为当归芍药散加川牛膝、益母草、丹参。3.1.3 配方食疗法: 鲤鱼汤治疗水肿在《肘后方》、《千金方》等医籍中已有记载, 但方名同而配用药物不同。一般多以鲤鱼为君, 辅以茯苓、白术、泽泻之属, 以健脾利湿退肿, 我们在前人经验基础上自制黄芪鲤鱼汤。鲤鱼250g(1尾), 黄茂30g , 赤小豆30g, 砂仁10g , 生姜10g。为1日量。鱼药同煎, 不人盐, 煎沸后用文火炖之,以30 分钟为宜。吃鱼喝汤, 每周1-2次。本方适宜于肾病综合征水肿患者, 证属脾肾气阴两虚, 以气虚为主, 水湿内停者。经长期临床实践证实, 患者配合食疗方后利水退肿的效果显著, 此法较扩容利尿经济,且肿退后不易反复, 部分患者对减轻蛋白尿亦有一定的效果。3.2 蛋白尿持续阶段3.2.1 健脾益气以升清:蛋白尿在中医古代文献中无此称谓, 然其属于机体的精微物质, 不应流失。“ 脾能运化水谷精微” 、“ 脾主升清” , 机体精微物质的化生与敷布主要依赖脾的生理功能。另外从临床上观察到大量蛋白尿的患者常出现乏力、神疲、身倦、脉弱诸脾气虚症, 由此佐证蛋白尿的病机与脾气亏虚, 升清摄精无权密切相关。常用方为参苓白术散加黄芪、芡实。3.2.2 益气滋肾以固精:“ 肾藏精” , 此精包括先天之精和后天之精, 蛋白从尿中流失, 中医病机可责之于肾失封藏。益气滋肾法适宜于气阴两虚的患者, 其临床表现为神疲乏力, 腰膝酸痛, 手足心热, 耳鸣如蝉, 大便溏薄或干结, 舌淡或红、苔薄白或苔少而干, 脉细弱。常用方剂为参芪地黄汤加紫河车、菟丝子、芡实、金樱子。3.3 大量激素使用阶段 难治性肾病综合征经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用, 如胸背及颜面座疮满布, 甚或皮肤感染, 面赤, 精神亢奋, 五心烦热等, 此时配合中医药辨证治疗, 一方面可以协同激素提高疗效, 同时亦可减少激素的副作用。大量激素使用阶段, 患者常见热毒壅盛与阴虚火旺两个证型, 热毒壅盛者宜选五味消毒饮加连翘、黄连。阴虚火旺者宜选知柏地黄汤加连翘、野菊花。若上述患者大便干结加大黄;烦躁易怒、不寐加白芍、生石决明、天麻。3.4 激素撤减阶段 难治性肾病综合征患者处于激素撤减阶段时, 每个人的反应性亦不尽相同, 对于激素依赖型的患者, 笔者从患者服用激素中等量时开始, 撤减激素的用量比一般的标准撤减量要略少, 同时撤减的间隔期亦略长。激素撤减阶段患者常出现阳虚气虚及肾阴阳两虚的表现, 治宜温阳益气与肾阴阳双补, 方选保元汤、金匾肾气汤, 可加紫河车、菟丝子、金樱子、鸡内金。上述中西医结合方法的优点在于可顺利地撤减甚至撤停激素,减少反跳现象, 同时可减轻或消除患者的症状, 提高生活质量。发表于《中医杂志》2005(01)61-62
摘要 目的:探讨益气滋肾法治疗IgA肾病的疗效及作用机制。方法:通过既往笔者对IgA肾病的中医证候学研究,益气滋肾法治疗IgA肾病的动物实验研究、临床试验研究及笔者运用益气滋肾法治疗IgA肾病的临床经验体会等系列研究,对益气滋肾法治疗IgA肾病进行全面的分析与总结。结果:IgA肾病慢性迁延期以气阴两虚证最为多见,益气滋肾法是治疗IgA肾病的重要治法。益气滋肾颗粒可明显改善IgA肾病患者症状,有效控制IgA肾病血尿、蛋白尿,进而保护肾功能。其作用机理可能与益气滋肾颗粒能明显地抑制IgA肾病肾小球系膜细胞和系膜基质的增生;提高机体免疫功能;增强肝脏清除聚合IgA的功能,减少IgA在肾小球系膜区的沉积;减轻肾小管间质的损伤,抑制肾小球硬化和间质纤维化等作用有关。结论:益气滋肾法治疗IgA肾病疗效确切,值得进一步深入研究与临床推广应用。IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,而且15%~40%的IgA肾病患者在10~20年后进展为终末期肾病(ESRD),这给患者造成了很大的痛苦,同时也给家庭以及整个社会带来了沉重的经济负担。目前其发病机制尚不完全明确,同时亦无特效的治疗药物,笔者通过长期的临床实践认为中医治疗本病确有一定的优势。临床研究发现气阴两虚证是IgA肾病最常见的证型,同时提出了益气滋肾法是治疗IgA肾病最重要的治法,并进行了相关系列研究。1、益气滋肾治法的提出治法为中医治病的重要环节,包括治疗疾病的治则与具体方法。中医治疗疾病要求“法随证立”,同时要求理、法、方、药高度统一,即据理立法,依法处方用药,这里的理即是指疾病的病因病机。益气滋肾治法亦是基于IgA肾病中医证候研究的结果及IgA肾病的中医病机提出的。1995年笔者发表了在日本留学期间68例IgA肾病的中医辨证研究结果:气阴两虚证居于首位,占63.24%,其次为肝肾阴虚证型,而脾肾气虚及脾肾阳虚证型则较少。据此辨证结果在国内率先提出了IgA肾病正虚以气阴两虚证为主的学术观点,之后逐渐得到了多数中医肾病学者的认同。其后于2004年又对我国15年87篇文献的2092例IgA肾病患者的中医证候分布进行了研究,其中医证型依次排序为气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证、脾肾阳虚证。继之笔者对近年来就诊的467例IgA肾病患者的中医辨证研究结果亦证实,气阴两虚证所占比例最多,占66.81%,肝肾阴虚证居于第二位,而脾肾阳虚证所占比例最少。并于2007年、2008年通过聚类分析和因子分析等方法分别对223例、363例IgA肾病气阴两虚证进行了更加深入的研究,发现气阴两虚证有三个类证候,即气阴两虚偏阴虚证、气阴两虚偏气虚证、气阴两虚并重证。其中又以气阴两虚偏阴虚证最为多见,其病位偏于肝脾肾三脏。以上长达15年对较大宗病例进行深入的中医辨证的研究证实,益气滋肾法的提出是基于本病气阴两虚证居多的客观证候结果的。与此同时,笔者于90年代中期拟订了益气滋肾颗粒治疗IgA肾病,并制成了院内制剂,力图深入进行临床疗效的验证研究。IgA肾病的中医病因病机为本虚标实、虚实夹杂。根据IgA肾病的发病及病程演变的特点,笔者将IgA肾病分为急性发作期与慢性迁延期。由于IgA肾病病程迁延,因而慢性迁延期在整个病程中处于较长的时期,病机以正虚为主,证候有气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚,其中又以气阴两虚证最为多见。其原因在于,在IgA肾病的中医证候演变过程中,其它证型易于演变为气阴两虚证。如初为外感风热,若治不及时,则热邪入里耗气伤阴而成气阴两虚之证。或部分患者长期服用激素,始则伤及肝肾之阴,久则阴损及气而终成气阴两虚之证。此外,部分患者因禀赋不足,始为脾肾气虚,然脾气虚则津血化生无源,又脾气虚,统摄无权,不能固摄精微物质,则临床可见血尿、蛋白尿;肾气虚,封藏失司,精血同源,亦可见血尿、蛋白尿;精微物质属阴血范畴,泄漏日久,终成气阴两虚之证。基于以上认识,加之慢性迁延期病程较长,因而也进一步佐证了IgA肾病以气阴两虚证为主的病因病机的基础。2、益气滋肾法治疗IgA肾病的实验研究1999~2001年笔者以自拟经验方制成的益气滋肾冲剂进行了一系列的动物实验研究,以验证益气滋肾冲剂治疗IgA肾病的疗效并探讨其作用机理。结果显示,高剂量的益气滋肾冲剂能明显减少蛋白尿,对预防低白蛋白血症和高脂血症及肾小球硬化有一定功效,具有保护肾功能的良好作用。其作用机理与益气滋肾冲剂能明显地抑制IgA肾病肾小球系膜细胞和系膜基质的增生,提高机体免疫功能,增强肝脏清除聚合IgA的功能有关,具有一定的防治IgA肾病肾小球硬化的作用。之后进一步的临床实验研究显示,益气滋肾颗粒可能通过调节辅助性T淋巴细胞亚群的失衡以增强机体免疫功能;通过抑制血清IgA-纤维连接蛋白聚合物(IgA-FN)的形成,继而减少IgA在肾小球系膜区的沉积;可抑制IL-6的分泌,从而抑制肾小球系膜细胞和基质增生,延缓IgA肾病的发展。晚近的一项临床实验表明,益气滋肾颗粒可降低尿中NAG、TGF-β1的含量,说明该药能减轻肾小管间质的损伤,抑制肾小球硬化和间质纤维化。3、益气滋肾法治疗IgA肾病的临床试验研究益气滋肾法治疗IgA肾病的疗效通过多项临床试验亦得到了充分的证实。2002年笔者对100例表现为慢性迁延期,中医辨证为脾肾气阴两虚证的IgA肾病患者进行了临床观察。100例患者均服用益气滋肾冲剂,2个月为一个疗程,采用治疗前后自身对照法进行观察。结果显示,益气滋肾冲剂在控制血尿、蛋白尿方面均有较好的疗效。其后通过国家十五科技攻关课题,进行了多中心、随机、平行对照的临床试验, 观察临床病例211例,治疗组109例,对照组102例,观察益气滋肾颗粒对IgA肾病血尿、蛋白尿、肾功能、中医证候的干预效果。结果显示:治疗组IgA肾病患者血尿恢复正常的比率,与治疗时间呈正相关性。治疗12周后,血尿恢复正常率、改善1级以上的比率,治疗组显著优于对照组。治疗12周时,治疗组蛋白尿的完全缓解率35%,减少50%者为23.33%,尿蛋白定量平均下降52.54%,明显优于对照组。治疗8周、12周时治疗组中医症状积分减少优于对照组,具有统计学差异。证实益气滋肾颗粒在控制IgA肾病血尿、减少蛋白尿、改善患者症状等多方面均具有良好的作用。晚近的一项随机对照试验研究,主要评价益气滋肾颗粒对IgA肾病蛋白尿的影响。共观察IgA肾病蛋白尿患者171例,其中治疗组86例,以益气滋肾颗粒治疗,对照组85例,以肾炎康复片治疗,疗程12周,重点观察益气滋肾颗粒对IgA肾病蛋白尿干预效果。结果显示,治疗组蛋白尿恢复正常的比例为34.9%,尿蛋白定量平均下降42.6%,明显优于对照组的20%和32.6%,证实益气滋肾颗粒可以明显减少IgA肾病患者的蛋白尿。4、益气滋肾治法的临床应用经验与体会基于气阴两虚证在IgA肾病慢性迁延期最为多见,虚则补之,故笔者常以益气养阴法为主而调治之。益气滋肾汤(太子参、生黄芪、生地、丹参、当归、旱莲草等)、参芪地黄汤和生脉饮均为常用之方。太子参、生黄芪、生地为常用之药,其中太子参的使用频率最高。笔者认为太子参味甘性平,补气而无助热之弊,生津即有养阴之功,是一味平和的益气养阴药,最符合IgA肾病气阴两虚证之病机。在此基础上加生黄芪、生地以增益气养阴之力。同时笔者在辨证时还注意权衡气虚和阴虚的程度,又细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况。若偏于气虚者常以党参易太子参,用炙黄芪并增量,气虚重者则加人参;若偏于阴虚者生地黄增量,太子参和生黄芪减量;若气阴两虚并重者加西洋参。笔者在辨治气阴两虚证时,并注重抓主症而选方,如参芪地黄汤证和益气滋肾汤证虽均针对气阴两虚而设,但临床应用有别,参芪地黄汤证偏重于虚,而益气滋肾汤证则虚中夹实,在气阴两虚的基础上可兼夹风热或湿热。故IgA肾病气阴两虚证患者若症见神疲乏力、腰膝酸软、舌淡、苔白,脉沉弱,则为参芪地黄汤的应用指征;若气阴两虚证患者若见神疲乏力、咽干肿痛或咽部充血、舌红、苔薄黄或黄腻、脉细数,则为益气滋肾汤的应用指征。若在上述两证的基础上伴见心悸和(或)气短者,常加入麦冬、五味子,即生脉散之义;若在上述两证基础上伴见烦热、口渴、多汗中之一症者,常加生石膏、知母(白虎汤之义)以清气分之热。此外,针对气阴两虚证,笔者虽强调扶正补虚,益气养阴,但同时考虑到人体气血贵在通调,并非一味蛮补,常补中有通,以冀补而不滞,在益气养阴方中常加入银花,银花可疏散上焦风热,解毒利咽,一方面可预防风热外感;再者,IgA肾病日久必有郁热,方中选用银花、竹叶可清透郁热,给邪热以出路。此外,常在方中加丹参以凉血养血而活血。对于IgA肾病伴见肝气郁结证者,笔者喜用柔肝养肝之法以疏肝,因为肝体阴而用阳,其疏泄之功能是建立在肝藏血的基础上的,故常用当归、白芍柔肝体以助肝用。同时从现代医学的角度来看,考虑养肝护肝对清除IgA免疫复合物亦有所裨益。总之,益气滋肾法治疗IgA肾病是有其坚实的理论及临床实践的基础,气阴两虚证在IgA肾病中医证型中所占比重最多,是IgA肾病慢性迁延期的病机中心,益气滋肾法治疗IgA肾病疗效确切。因而益气滋肾法治疗IgA肾病值得进一步深入研究与临床推广应用。验案举例:验案1[ 某男。该患者因“双下肢浮肿10个月”于2007年秋来我处就诊。患者06年年末无明显诱因出现双下肢中度浮肿,血压最高160/100毫米汞柱,服药后可控制。2007年秋于外院作肾穿诊断为“局灶增生性IgA肾病”,为求中医治疗来我处就诊。当时患者症见双下肢浮肿,尿少,神疲乏力,咽喉肿痛,口腔溃疡反复发作,伴气短、胸闷,平素易感冒,舌红苔黄腻,脉沉滑,微数。查血浆白蛋白29克/升,24小时尿蛋白定量7.34克,尿红细胞111.5个/高倍视野,肾脏大小及肾功能正常。中医辨证为脾肾气阴两虚,兼有内热,予益气滋肾汤合生脉饮加减以益气健脾,补肾摄精,兼清内热。处方:太子参、生黄芪、冬瓜皮、银花、大、小蓟、生石膏各30克,生地、山药、仙鹤草、青风藤、黄芩各15克,山萸肉、丹皮、泽泻、佩兰、连翘、麦冬各12克,五味子、炒栀子各10克,水煎服,日一剂。同时配合黄芪鲤鱼汤,每周2剂。配合西药降压治疗[ 患者服药3个月后尿量增加,每日1900-2200毫升,双下肢轻度水肿,已无胸闷、气短,精神好转,体力渐增,咽喉肿痛及口腔溃疡均较前明显好转。检查指标亦有改善:24小时尿蛋白定量3.61克,尿红细胞59.5个/高倍视野。继续以益气滋肾汤加减配合鲤鱼汤调治。至08年7月下旬,患者水肿完全消退,诸症皆除,血压维持在120/80-90毫米汞柱。24小时尿蛋白定量1.5克,尿红细胞25.36个/高倍视野。继续守方服用,至09年秋患者24小时尿蛋白定量减至0.24克,尿红细胞3.96个/高倍视野。患者治疗全程未使用激素。之后嘱患者继续门诊服中药以巩固疗效,多次检查24小时尿蛋白定量一直在0.3克以下,尿检阴性,肾功正常。检测指标治疗前3个月后1年后2年后24hUTP(g)7.343.611.50.24尿RBC(个/HP)111.559.525.363.96ALB(g/l)2941.3TCH(mmol/l)7.125.58TG(mmol/l)2.221.55验案2[ 某男。该患者2008年年中饮食不洁后出现腹泻、呕恶、伴发热恶寒,第二天即出现肉眼血尿,经肾穿诊断为轻-中度系膜增生性IgA肾病。2008年9月来我处初诊,症见:神倦乏力,腰酸痛,便溏,手足不温,眠稍差,舌淡红苔薄白,脉沉细无力。检查:尿红细胞30-40个/高倍视野,24小时尿蛋白定量为0.66克,血肌酐123.7微摩尔/升,血压正常。该患者平素亦易腹泻。[ 中医辨证为脾肾气虚,血不归经。方用参苓白术散加味治之:党参、生黄芪、莲子肉、仙鹤草、金樱子、川断各15克,小蓟、茯苓、薏苡仁、芡实、菟丝子各20克,炒白术、白扁豆各12克,陈皮、当归、防风各10克,砂仁6克,三七粉3克冲入。2008年10月复诊,症状均减轻,尿红细胞15-20个/高倍视野,24小时尿蛋白定量0.13克。2008年12月检查尿红细胞0-3个/高倍视野,24小时尿蛋白定量0.06克,血肌酐83.2微摩尔/升。之后一直以上方加减化裁调治,随访至今,病情稳定,尿检阴性,肾功正常验案3[ 某女,25岁。患者2001年6月21日发热、咽痛一天后出现肉眼血尿,在某西医院住院时肾穿刺诊断为“轻度系膜增生性IgA肾病”,肉眼血尿消失后一直未予治疗。2002年5月9日来我处门诊要求中医治疗。症见:乏力,腰酸痛,怕冷,盗汗,易感冒,屡发咽痛,纳眠可,二便调。舌偏红,苔薄白,脉细数。[ 中医辨证为气阴两虚,血不归经。拟气阴双补,兼凉血止血,予益气滋肾汤加减。生黄芪、太子参、生地、白芍各15克,小蓟、银花各30克,生杜仲、旱莲草、芡实各12克,炒栀子、丹参、三七粉各6克。日一剂,水煎服。[ 守方治疗两个月后,尿检阴性,自觉症状亦消失,随访至今未反复。
过敏性紫癜性肾炎简称紫癜性肾炎,发病以儿童及青少年居多。过敏性紫癜是一种变态反应性毛细血管炎,肾脏损害是其基本症状之一,单纯血尿、血尿伴蛋白尿是紫癜性肾炎最常见的表现。病程绵长,且易反复,是肾科内科的难题之一。西医主要运用激素治疗,并寻找过敏原而避免之。然而相当多的患者检测不出过敏原,而且激素的疗效及副作用不尽如人意。本人通过长期的临床实践体会,中医药对本病有较大的优势,在控制紫癜与蛋白尿及血尿,改善患者的过敏体质等方面均有可靠的疗效,兹将临床经验介绍于下:一、病名、病因病机的认识中医学无紫癜性肾炎的名称,但从该病的主要临床表现来看,可归属于中医学“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“尿血”等范畴。所谓肌衄,正如《证治要诀·诸血门》所云:“血从毛孔而出,名曰肌衄。”所谓葡萄疫,正如《外科正宗》所云:“葡萄疫,其患多见于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍身头面。”鉴于本病的出血部位以肌衄和尿血为主,因而其病位主要在肺、胃、肾与膀胱。其病因多责之外感风热和饮食劳倦,正如《灵枢百病始生》篇云:“卒然多食……起居不节,用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”紫癜性肾炎发病之始,其病机多为实热证,由于风热壅肺,阳明胃热壅盛,热迫血妄行,发于皮毛肌肉则为肌衄。热扰肾络则迫血下行,发为尿血。紫癜性肾炎常病程迁延缠绵,久病多虚,此时的中医病机多责之脾肾虚损,脾虚则统血无权,肾虚则藏精失职,因精血同源异名。亦有因肝肾阴虚,虚热内生,伤及血络而致迁延不愈者。二、辨治经验控制紫癜为首务紫癜的每一次发作均可加重肾脏损害或引起紫癜性肾炎的反复,因此紫癜性肾炎的治疗首先要注重控制紫癜,从源头进行干预。笔者治疗紫癜从未用过激素,而单纯中医药进行治疗。1.嘱患者避免过敏性食物及药物。过敏性紫癜多因对某种食物或药物过敏而发病,饮食不节所致,现今儿童及青少年紫癜因嗜食零食、辛辣、煎炸之物而致者比比皆是。因此嘱患者谨慎饮食十分必要,如鱼、虾、蟹、羊肉、狗肉等动物蛋白及调味香料可引起机体过敏而发病。药物如磺胺类、青霉素、非甾体类解热止痛药、雷米封等应避免使用。2.注重清肺胃之热及凉血化斑。“紫斑”、“肌衄”为皮肤肌肉间病变,中医学认为“肺主皮毛”、“脾(胃)主肌肉”, “斑发于阳明”、“血热妄行”。其病机系肺胃热盛,迫血妄行,致血溢脉外,外发于肌肤而为紫斑。清黄宫绣《本草求真》云:“其热不除,则血不止,其热既清,则血自安”。基于上述理论指导,笔者控制紫癜注重清肺胃之热及凉血化斑,收到了满意的效果。清胃热首选辛甘寒之生石膏,用量为30~60克,且其兼入肺经而清热。若见大便干结者,则加大黄适量以釜底抽薪,而引阳明之热下行。清肺热选黄芩炭15~20克,因炭剂兼有止血之功。笔者常选用炒栀子通泻三焦之火,清热凉血止血,导火热下行,使之从小便而去,给邪以出路;常加生石膏30g-60g清阳明气分之热,黄芩炭清肺热并止血;若有阳明腑实,可加生大黄以荡涤实热,釜底抽薪,若无腑实,可予熟大黄推陈出新,引热下行。凉血化斑。叶天士《温热论》云:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。笔者常选用生地、丹皮、旱莲草、紫草、炒栀子以凉血止血,取生地、旱莲草、紫草滋阴清热,凉血止血,丹皮泻血中伏热,凉血散瘀,为防止“止血留瘀”,方中常加入少量丹参3g-6g以凉血和血。迁延期的治疗特色1.改善过敏体质。过敏性紫癜患者多为过敏体质,在过敏原的刺激下而诱发本病,因此改善患者的过敏体质尤为重要。笔者常在辨证选方的基础上合入过敏煎加减以改善过敏体质。过敏煎系民间验方,原治荨麻疹,药物组成为柴胡、乌梅、五味子、防风、生甘草。笔者以银柴胡易柴胡,并将地龙加入其中,取其既能清解肺热,又能利尿通淋。现代药理研究表明地龙有解热、抗组胺、平喘作用。且现代药理实验也证实,过敏煎有抗变态反应的作用。2.平补、清补为主,慎用温药。鉴于紫癜性肾炎有皮肤紫癜反复发作的表现,无论肾脏损害表现的单纯血尿还是血尿伴蛋白尿,通过临床观察到其病机特点或为气阴两虚偏于阴虚,或为阴虚者居多,因而补虚宜平补或清补为主。所谓平补是指在益气养阴时,益气之品量不宜大。清补指的是养阴清热治法。前者常用自拟的紫癜肾1号方(),后者常用自拟的紫癜肾2号方()。若紫癜仍发,则合入笔者控制紫癜的专用药物。再者因紫癜性肾炎多见于儿童及青少年,中医学理论认为小儿为“稚阴之体”,脏腑娇嫩,形气未充,发育迅速,不宜用温燥之品伤津耗气。即使患者有轻度阳虚之证亦慎用温药,益气之品较为妥当。3.注重守方。俗话说“江山易改,禀性难移”。紫癜性肾炎患者多为过敏体质,饮食稍有不慎则紫癜极易反复。因此,改善过敏体质必然是一个长期的过程,再者血尿、蛋白尿的治疗也应一般第一个疗程守方2个月,若疗效好,据证略作调整后继续守方3~6个月。打“持久战”,需守方以图缓功。守方则需要做到如下几点:①良好的医患配合;②抓住其过敏体质特点,过敏煎义贯穿于疾病治疗始终;③重视纳眠便,提高患者治疗信心;④平和用药,久见奇功。4.逐渐放开相关食物以提高指导生活质量。因外界潜在的过敏原较多,在过敏原难以完全检出的情况下,紫癜性肾炎患者若长期严格限制饮食,生活中非常痛苦,甚者可至厌食而导致营养不良。因此,紫癜性肾炎患者在紫癜完全控制后,且疾病长期处于稳定期时,常指导患者逐渐放开相关食物提高生活质量,增强体质。三、验案举例病案1:某男,24岁,该患者2009年秋无明显有出现皮肤紫癜,双下肢外侧满布。因一直反复发作,遂于2010年10月在当地加用强的松每日40mg,然激素用后三周紫癜丝毫未减,为寻求中医药治疗而来我处就诊。初诊时突出症状为皮肤紫癜较重,稍乏力,手心热,平素易感冒,咽干痛,二便调,舌红、苔薄黄而干,脉细稍数。尿检:蛋白阴性,红细胞6~8个/HPF,血压及肾功能均正常,肝功异常。拟紫癜肾Ⅰ号方化裁:太子参10g 生黄芪10g 白芍15g 生地15g丹皮20g 牛蒡子12g 银花15g 炒栀子12g小蓟30g 紫草20g 半边莲12g 乌梅15g银柴胡20g 五味子10g 地龙6g 生石膏60g紫花地丁15g 板蓝根20g 黄芩20g 莲子心10g天麻15g 水煎服,日一剂以上方化裁调治,并逐渐减撤激素,及至2011年7月25日停用激素。患者紫癜渐退,及至全消,其它症状亦明显减轻,尿检完全转阴。一直坚持治疗,中药减为隔日一剂。至2012年7月复诊,紫癜一直未复发,并坚持正常工作。病案2:某男,44岁。2007年2月28日初诊。患者于04年10月份出现皮肤紫癜,无腹痛,无关节痛,当时未做尿检。至05年因紫癜加重,查尿蛋白3+,潜血4+,服中药及中成药治疗,至06年3月份尿检转阴。07年1月份因劳累后再次出现皮肤紫癜,遂于07年2月28日来我处就诊,症见:双下肢散在皮肤紫癜,色红,压之不褪色,乏力,足内侧痛,怕冷,易感冒,时感咽痛,纳差,眠可,浓茶色小便,舌红苔薄黄,脉细数。24小时尿蛋白定量为2.85g,尿检:RBC 2023.6/HP,辨证为气阴两虚,处方紫癜肾Ⅰ号方:太子参20g 生黄芪15g 生地12g 白芍12g苏梗20g 旱莲草12g 紫草10g 银柴胡20g乌梅20g 当归6g 地龙10g 五味子6g炒栀子10g 银花20g 小蓟30g 丹参3g紫河车5g 仙鹤草15g 大青叶12g 水煎服,日一剂4月14日二诊,患者下肢皮肤紫癜基本消退,乏力改善,小便色黄,纳眠可。尿检 RBC 35/HP,24h尿蛋白定量为1.96g/d,上方去苏梗、当归加芡实20g、竹叶10g、车前草15g。8月20日复诊:患者紫癜消退,未再复发,感冒次数较前亦明显减少。尿检:RBC 5.6个/HPF,蛋白 1+,24小时尿蛋白定量0.46g。
中国中医科学院西苑医院 聂莉芳慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的终末阶段,由于肾脏的排泄功能严重受损,致使氮质及其它代谢废物储留体内,同时引起水、电解质及酸碱平衡失调,临床以机体自身中毒的危重综合征,即尿毒症为主要表现。北京市曾统计,每年死于肾脏病者约为96人/百万人口,因而严重地危害人民的健康。虽然血液透析、腹膜透析、肾移植术的应用,为慢性肾衰晚期的治疗开拓了新的途径,但医疗费用十分昂贵,而且仍有相当多的早、中期慢性肾衰患者需要积极治疗。通过近30年的临床实践,笔者体会,若中医药调治得当,对缓解病情,提高患者的生活质量,延缓其肾衰进程,从而延长患者的生命有所裨益,兹将经验介绍如下。一、中医病名中医学虽无“慢性肾功能衰竭”的名词,但古代文献中的“癃闭”、“肾风”、“关格”所描述的病症,与慢性肾衰患者的临床表现是很相似的。如《素问·标本病传论》:“膀胱病,小便闭。”《灵枢·本输篇》:“三焦者……实则癃闭。”又《素问·奇病论》:“有病庞然,如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少……病生在肾,名为肾风。肾风而不能食,善惊,惊已,心气痿者死。”《伤寒论·平脉法第二》:“关则不得小便。 格则吐逆。”二十世纪八十年代初期笔者通过中医病名的整理研究,认为慢性肾衰的中医病名以关格较为恰当,因为它集中地突出了慢性肾衰终末期,由于正虚至极,以致枢机不利,气机升降失司,三焦壅塞这一病理机转所反映的临床特点。同时关格一病,历代医家向来认为是疑难重症,这对于判断预后是有一定意义的。二、病因病机本病的病因病机,历代医家的见解见仁见智。如巢元方在《诸病源候论》中指出:“关格者……由阴阳气不和,营卫不通故也。阴阳俱盛,不得相荣,曰关格。”李东垣在《兰室秘藏》中认为:“病有关,有格……皆邪热为病也。”张子和论及本病系三焦约束不行,即壅塞不通所致。朱丹溪认为是痰阻。张景岳在《景岳全书》中曰:“凡见此者,总有酒色伤肾,情欲伤精,以致阳不守舍,故脉浮气露亢极如此,此则真阴败竭,元海无根,是诚亢龙有悔之象,最危之候也。”强调肾精虚损为其病机重心,主要与酒色情欲有关。李用粹在《证治汇补》中认为关格的病机为“浊邪壅塞三焦,正气不得升降。”沈金鳌指出,关格是由于寒气遏绝胸中,热气闭结丹田所致。陈士铎对本病病机的认识别具一格,认为主要是肝胆之气失于疏泄,而致一身气机闭塞。何廉臣则认为是溺毒入血,血毒上脑。综观前贤的有关论述,在深入学习领会的基础上,结合临床实践,笔者认为慢性肾衰的病因有主因与诱因之分。主因多系脾肾虚损,与先天不足、饮食失常、七情内伤、久病失治、房劳过度等多种因素耗伤正气有关。其中尤以肾气衰惫,分清泌浊失职,致使湿浊内停为主。诱因则责之外邪与过劳。关于慢性肾衰的病机特点,笔者认为可以用四个字来概括即“错综复杂”。其体现在如下几个方面:从正邪来分析系正虚邪实,虚实夹杂。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。但究竟侧重于何者虚损,笔者通过临床观察发现,由于气血阴阳的互根关系,及至慢性肾功能衰竭期,往往阳(气)损及阴或阴损及阳(气),终成气阴两虚证最为多见。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、阳明腑实等诸种。其发生机理为因虚致实,因“卫气出于下焦”,慢性肾衰患者肾气虚惫,其卫气必虚,肌表失于固密,易罹外邪侵袭;又肾主水,司二便,肾虚气化无权,二便失司,致使浊邪滞留,水湿泛滥为患,且湿浊可有热化、寒化之分。慢性肾衰病程绵长,“久病入络”,气虚帅血无权以致瘀血内阻。从病位来分析,所涉及的脏腑也较多,若水气凌心,必心悸胸闷憋气;湿浊上干脾胃,影响胃纳脾运,升降失司,则现呕恶纳呆,大便溏薄或干结;土败木贼,肝风内动,可有肢体抽搐,头目眩晕;复感外邪,肺气壅塞,遂起寒热、咳喘及咽喉肿痛诸症;肾阴亏耗,肾气虚惫,藏精和主水的功能均失职,则现腰酸痛,乏力,耳鸣盗汗,尿少水肿。从疾病的寒热属性来分析,往往是寒热错杂。基于上述,慢性肾衰的病机为本虚标实,寒热错杂,病位广泛,以致临床施治棘手。然而笔者认为在这三对病机关系之中,本虚标实是为重心,余则基本上可以从属于这一对关系。三、中医临床分期鉴于慢性肾衰的中医病机为正虚邪实,而且在病程中有虚实主次及标本缓急之异,笔者于1984年提出了对关格病中医临床分期的学术观点,将关格病(慢性肾衰)分为虚损期、关格期两期。1、虚损期 是指这一阶段患者临床表现以一派虚损症状为主,病机特点以正气虚衰为主,至于究竟属于气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚则有待于进一步辨证,其诊断标准如下:① 患者临床表现以虚损症状为主,如神疲乏力,心悸气短,动则尤甚,头晕目眩,耳鸣,畏寒或五心烦热,腰膝酸软,足跟作痛,自汗或盗汗,口干舌燥等。② 面色萎黄或苍白或晦滞,舌淡边有齿痕,苔腻或舌干少苔,脉浮大无力或细数。③ 口有尿味或轻度恶心,纳食不香。④ 既往可有关格病史。2、关格期 是后期阶段,患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征,病机特点以邪实为主,且病势急骤多变,预后不良,其诊断标准如下:① 恶心呕吐,纳呆食减,小便不通或二便俱不通。② 肢体无力,精神萎靡,或伴心悸怔忡,胸憋气喘,动则尤甚,眠不实善惊,甚或神昏惊厥不省人事。③ 面色萎黄或晦暗,口有尿味,舌淡苔腻,脉浮大无力或弦大至极。需要指出的是,分期是从宏观的角度划分疾病的阶段,它不同于分证型那么具体,不可混为一谈。然而分期并不是固定不变的,期可分而不可定。虚损期可以进展到关格期,关格期经过治疗缓解后可以转为虚损期。笔者通过近30年的临床实践的验证,认为关格病该分期是可行的,具有一定的优越性。其对临床的指导意义在于:① 对其病机、临床表现特点及发展变化的规律等方面的认识具有整体观念,从而对论治具有整体性的指导意义;② 有利于关格病辨证论治的规范化研究及治疗方案的优化;③ 有利于对预后的判断。四、分期辨证论治笔者治疗关格病的思路是:首辨病期,然后再辨证,将辨病期与辨证有机地结合起来,继之选择相应的治法与方药。(一)、虚损 期虚损期患者的临床表现特点是以一派正气虚衰的症状为主,病机特点以正气虚衰为主,虽然其中医证型有多种,然而以气阴两虚证最为多见。缓则治本,扶助正气。《素问·通评虚实论》说:“精气夺则虚”,肾病患者,病程缠绵,久病多虚,及至慢性肾衰,其虚损之程度必然更重。此时当辨清究属气、血、阴、阳何者虚损,而采用相应的益气、补血、养阴、温阳之法。即治病求本,扶助正气,俾气血阴阳归于平衡。【肺脾气虚】1、主症:神疲乏力,自汗易感冒,语音低微,纳呆便溏,口淡不渴,舌淡胖边有齿痕,苔薄白而润,脉沉弱。2、治法:补益肺脾之气。3、方药:①补中益气汤(《脾胃论》);②参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)。【肝肾阴虚】1、主症:头晕耳鸣,烦躁易怒,目睛干涩,手足心热,咽干口燥,腰膝酸软,便干溲黄,手足拘挛甚或抽搐,舌淡或偏红,苔少而干或薄黄,脉弦细数。2、治法:滋养肝肾,平肝潜阳。3、方药:①杞菊地黄汤(《医级》);②麻菊地黄汤(自拟方);③归芍地黄汤(自拟方)。【脾肾阳虚】1、主症:手足不温或畏寒肢冷,纳呆便溏,肢体水肿,口淡不渴,腰膝冷痛,夜尿多而色清,面色萎白,舌淡胖边有齿痕,苔薄白而水滑,脉沉弱或沉迟无力。2、治法:温补脾肾。3、方药:①保元汤(《博爱心鉴》);②真武汤(《伤寒论》)。【气阴两虚】此证型在慢性肾衰虚损期中最为多见,其辨证要点是气虚证与阴虚证并见。细细辨识又可分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肾气阴两虚、肝肾气阴两虚诸种。同时在气阴两虚的程度方面又可细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重三种情况。因而在临床上应根据患者的实际情况予以恰如其分的治疗才能取得较好的疗效。1、主症:神疲乏力,心悸气短,眩晕耳鸣,腰膝酸软而痛,自汗或盗汗,手足不温或手足心热,咽干,大便溏薄或干结,面色萎黄,舌淡边有齿痕,苔腻或苔少而干,脉浮大无力或沉细数而无力。2、治法:益气养阴。3、方药:参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)。若偏于气虚者以党参易太子参,生黄芪可增量,气虚重者可加人参;若偏于阴虚者生地黄增量,太子参和生黄芪减量;若气阴两虚并重者加西洋参。若伴见心悸怔忡不寐者为心肾气阴两虚,加麦冬、五味子、炒枣仁;若伴见自汗易感冒、短气者为肺肾气阴两虚,生黄芪增量,以白术易山药,并加防风;若伴见纳呆便溏者为脾肾气阴两虚,以白术易山药,并加鸡内金、砂仁;若伴见头目眩晕,烦躁易怒者为肝肾气阴两虚,加白芍、天麻、杭菊花;若大便干结者加制大黄;若舌暗或有瘀斑者加丹参。(二)、关格 期关格期是慢性肾衰的终末阶段,患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征,病机特点以湿浊、湿热中阻为主,治法以救治脾胃为主。笔者体会针对上格,调理脾胃法疗效可靠,常可转危为安,而下关的治疗确有一定的难度。【寒湿中阻】1、主症:恶心呕吐,食欲不振,口中有尿味,口不渴,便溏乏力,手足不温,面色萎黄或晦暗,舌淡胖而润,苔白腻,脉浮大无力或沉迟无力。2、治法:健脾益气以调理脾胃。3、方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)。【湿热中阻】1、主症:恶心呕吐,食欲不振,口中尿味重,口苦口渴或口黏,神疲乏力,大便秘结或黏腻不爽,面色萎黄或晦暗,舌淡或红,苔黄腻,脉滑数。2、治法:清化湿热以调理脾胃。3、方药:①黄连温胆汤(《六因条辨》);②苏叶黄连汤(《温热经纬》);③半夏泻心汤(《伤寒论》)。【湿浊上凌心肺】1、主症:胸闷憋气,胸痛,呼吸急促,不能平卧,乏力呕恶,尿少水肿,舌淡边有齿痕,苔薄白而水滑或白腻,脉细弱或弦而无力。见于尿毒症性心包炎患者。2、治法:温阳蠲饮降浊。3、方药:生脉饮、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤合方(《内外伤辨惑论》、《伤寒论》、《金匮要略》)。五、几点体会1、 中医治疗慢性肾衰的优势,在于提高机体的自调节能力。“阴平阳密,精神乃治”,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。说明调整阴阳的平衡是中医学治疗的极则。针对慢性肾衰本虚标实、下关上格的病机,中医药干预主要是运用辨证论治的方法,以冀提高患者的自调节能力,积极诱导机体进入一个良性的抗病程序,如此可缓解下关上格的状态,使机体达到一个新的稳态平衡。其结果患者的症状得以减轻或消除,生活质量得以提高,肾功能相关的指标明显改善。正如《伤寒质难》所说:“夫治病之要,必先观察体气。……医者调护体力,使其适符自然疗能,则厥疾可瘥,亦执简驭繁之道也。”2、 顾护正气应贯穿始终。中医学认为“正不胜邪”、“正邪消长”与疾病的发生与发展关系密切,其中正气又占有主导地位。关格病虚损期病机以正虚为主,关格期虽呈现下关、上格的表现,其实也是因虚致实的结果,而且此时正气虚衰的程度更重。因此,治疗关格病应注意始终顾护正气。虚损期应根据病位、病性及虚损的程度予以相应的补益方药。至关格期则以救治脾胃为重心,顾护脾胃之气,以冀转危为安,正如《素问·六节脏象论》云“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”3、 积极防治外感,以控制加重因素。中医学十分强调“治未病”,正如《素问·阴阳应象大论》所说:“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛”。慢性肾衰患者因机体免疫力低下而极易感冒,致使肾衰病情加重或恶化,因此,运用中医药积极防治外感是十分重要的。笔者平素治疗虚损期的患者,常常顾及预防感冒,比如患者有自汗恶风,易感冒者,常在方中参入玉屏风散。又如常现咽痛者,常在方中加入银花、牛蒡子。若大便常干结者,方中酌加大黄。上述措施均可防患于未然,对减少感冒有所裨益。一旦患者感冒,医者也不应摒弃中药,而一味地选用抗菌素。因为中医药治疗外感是一个强项,它的长处在于能针对个体与感邪之异辨治方法灵活,如辛温、辛凉、扶正解表等。再者对于长夏之湿与秋之燥,亦有化湿与润燥诸法。若辨证选药得当,常可效如桴鼓,以迅速控制加重因素。4、 培补先后天以治肾性贫血。肾性贫血有轻、中、重度之分,促红细胞生成素确有一定的疗效,但长期使用给患者造成一定的经济压力,且有依赖性。笔者体会对轻、中度的贫血,着眼于培补先后天,宗中医学“精血同源”、“气旺血生”、“脾为营血化生之源”等理论,观察到在肾功能改善,症状减轻的同时,贫血也得到不同程度的改善,继之可以逐步减少促红素的用量。对本病虚损期的患者,常选参芪地黄汤化裁。其中六味地黄汤重在滋阴补肾,可有填补先天精血之功。方中参芪并用,益气以生血。重症患者笔者用西洋参或人参,以增补气之力。正如李东垣曰“仲景以人参为补血者,盖血不自生,须得生阳气之药乃生,阳生则阴长,血乃旺矣。若阴虚单纯补血,血无由而生,无阳故也。”对本病关格期的患者,常选香砂六君子汤或黄连温胆汤化裁,通过救治后天脾胃,使气血化源有继,对肾性贫血的改善确有裨益。关于补血药的选用,以生地、当归、龙眼肉、枸杞、大枣为宜,阴柔碍胃的补血药物则应慎之。笔者认为,中医药治疗肾性贫血虽然升高血红蛋白的速度不如促红素迅速,然而它立足于调动机体本身的生血机能,且药效持久,无副作用、较为经济。5、 慎用活血化瘀药。现代医学研究证实慢性肾衰患者肾脏多存在肾小球硬化和间质纤维化,以致肾萎缩的表现。有学者从中医“久病入络”入手,十分强调活血化瘀的治疗。笔者认为慢性肾衰中、晚期患者肾脏已有形态学的改变,活血化瘀法是无济于事的,相反地由于尿毒症毒素对造血系统的损害导致血小板功能障碍,加之毛细血管脆性增加,易致出血倾向,若此时再以活血化瘀为主治之,则会加重出血的情况。因而笔者常慎用活血化瘀药,但若肾衰患者有面色晦黯、唇甲青紫、腰腹刺痛且部位固定不移,舌有瘀斑、脉涩等征象时,则在辨证选方的基础上加入丹参、当归尾、牛膝等较平和的活血药物,俾瘀去而正不伤。
虽然雷公藤多甙的药理研究具有抑制免疫、抗炎等作用,然而其毒副作用较大,如肝脏损害、粒细胞减少、肾脏损害及生殖系统损害。长期应用雷公藤多甙片后,可出现肝功异常;可导致肾间质纤维化;可出现白细胞及血小板减少;妇女患者多出现闭经,男性患者会影响精子生成,表现为精子减少或无精子症。 一般的患者只知道激素有副作用,但不知道雷公藤多甙片副作用更大。我几十年的临床中从未用过雷公藤。我个人认为,“治病必须留人”,如果急于取效而出现副作用,则得不偿失。
我从医41年,通过长期的临床实践,体会到中医对肾脏病的治疗是有一定优势的。中医是从宏观的角度把握病态,立足于辨识证候,治疗具有整体性、动态化及个体化的特点。注重扶助正气,调动机体自身的抗病能力,以期“治病留人”。治疗有效果,而且无副作用。一、中医治疗血尿的优势(比如IgA肾病、紫癜性肾炎等) 能够改善患者的体质状态,有效地控制诱发因素,减少肉眼血尿的反复发作,减轻或消除镜下血尿,阻断病程的迁延与发展。二、中医治疗蛋白尿及水肿的优势(比如肾病综合征等) 我在临床上的治疗程序是:1、能中不西 2、先中后西 3、撤减西药,运用中药。对水肿的治疗,重在恢复肺、脾、肾三脏对水液代谢的自调能力,兼顾水、气、血三者的关系,并配合食疗方。一般不用利尿西药,患者肿退以后不易复发,且无电解质紊乱的副作用。 对蛋白尿迁延的患者,中医治疗重在恢复脾的升清,肾的固精功能。当患者上呼吸道感染时,急则治标,调肺以控制加重因素。三、中医治疗慢性肾衰的优势 慢性肾衰早、中期的患者应该选择中医治疗为主,治疗后可以减轻或消除症状,使血肌酐及血色素的指标得到不同程度的改善,从而提高患者的生活质量及延缓肾衰的进程。